.......................................................................................................................................................meno, priezvisko, (názov) stavebníka, adresa  sídla

Titl.
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Vec: Žiadosť o povolenie zmeny v užívaní stavby.

Vlastník (ci), (užívateľ) stavby..........................................................................................
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bytom ...........................................................................................................................................
žiada podľa § 85 odst. 1 zákona číslo 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku zmenu v užívaní stavby .................................................................................................
Stavba ..................................................................................................... postavená na pozemku parcela číslo............................................. katastrálne územie ......................................................
Je vo vlastníctve ...........................................................................................................................
Podľa kolaudačného rozhodnutia vydaného .....................................................................
.......................................č.j................................................................zo dňa.................................
je stavba  užívaná ako ..................................................................................................................
Zmena spôsobu užívania spočíva v zmene na ...................................................................
.......................................................................................................................................................z dôvodu .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................Zoznam účastníkov konania.........................................................................................................
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podpis

Prílohy:.
1.	Dokumentácia s vyznačením pôvodného a navrhovaného spôsobu užívania stavby
2.	Doklad preukazujúci vlastnícke alebo iné právo k stavbe
3.	Doklady o rokovaní s účastníkmi konania
4.	Kolaudačné rozhodnutie alebo stavebné povolenie, z ktorého je zrejme, na aký účel bola stavba užívaná